Evidências

O objetivo dessa sessão é relatar e discutir, periodicamente, evidências científicas significativas acerca de diversos temas associados a especialidade odontológica da DTM e Dor Orofacial, bem como disponibilizar as publicações científicas em periódicos e revistas do Dr. Eduardo Machado, nas mais diversas temáticas.
Além disso, nessa sessão será postado colunas periódicas com profissionais especialistas de diversas áreas da Odontologia (DTM e Dor Orofacial, Ortodontia e Ortopedia Facial, Periodontia, Prótese Dental, Endodontia, Odontopediatria, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial), Medicina (Otorrinolaringologia, Neurologia, Reumatologia, Medicina do Sono), Fisioterapia, Fonoaudiologia e Psicologia.
O intuito dessa parte do site é demonstrar a necessidade de se conferir uma atenção integral a saúde do paciente com Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, buscando uma interdisciplinariedade entre as diversas áreas da saúde, de modo a otimizar-se os resultados clínicos sempre dentro de um contexto baseado em evidências científicas.

Primeiramente, torna-se importante conhecer os tipos de estudos que mais geram evidências científicas, bem como os tipos de ferramentas utilizadas pelos autores para qualificar as evidências geradas. Assim, a utilização de critérios como randomização, cálculo amostral, cegamento, calibragem intra e inter-examinadores, controle de fatores envolvidos, entre outras situações, acarreta um maior nível da evidência científica gerada. Assim, nessa sessão, prioritariamente serão postados informações referentes a meta-análises, revisão sistemáticas e a estudos clínicos randomizados (RCTs), bem como outros estudos que trouxerem informações interessantes.

Hierarquia do nível de evidências científicas

Hierarquia do nível de evidências científicas

__________________________________________________________________________________________________

Placas de estabilização no tratamento da síndrome dolorosa temporomandibular miofascial.

AL-ANI et al., 2007, em uma revisão sistemática publicada na Cochrane, avaliaram a efetividade de placas de estabilização em pacientes com síndrome da dor miofascial. Os autores realizaram uma busca por estudos clínicos randomizados (RCTs) e quase-randomizados no período de 1966 a 2001 e, aplicaram critérios de inclusão pré-determinados, obtendo uma amostra final de 12 RCTs. Os achados da revisão sistemática demonstraram que faltam evidências a favor ou contra a utilização de placas oclusais em pacientes com dor miofascial. Contudo, a placa de estabilização pode ser benéfica na redução da severidade da dor em repouso e à palpação quando comparado a grupos sem tratamento Os autores atestam à necessidade da realização de um maior número de RCTs controlados, com amostras grandes e com tempo de acompanhamento longo.
AL-ANI, M.Z.; DAVIES, S.J.; GRAY, R.J.M.; SLOAN, P.; GLENNY, A.M. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
__________________________________________________________________________________________________

Infiltrações em pontos gatilhos de toxina botulínica vs bupivacaína no tratamento da síndrome dolorosa miofascial: um estudo randomizado, duplo-cego e cruzado.

GRABOSKI et al., 2005, realizaram um RCT controlado e duplo-cego, comparando a efetividade da toxina botulínica A e da bupivacaína em injeções de pontos gatilhos em paciente com síndrome da dor miofascial. Associada a ambas terapêuticas, o paciente também recebia instruções de exercícios musculares em casa. A amostra foi constituída de 18 pacientes com diagnóstico de síndrome de dor miofascial. Os indivíduos então foram avaliados por duas semanas e, então se seguiu um período sem tratamento por duas semanas. Após esse período, os pacientes foram cruzados e os tratamentos foram invertidos. Ambos os tratamentos demonstraram serem efetivos na redução da dor. Não houve diferença significativa entre os grupos toxina botulínica A e a bupivacaína na duração ou magnitude do alívio da dor, função e satisfação em relação aos procedimentos. Considerando o alto custo da toxina botulínica A, a bupivacaína é considerada uma forma mais acessível em termos de custos no manejo dos pontos gatilhos.
GRABOSKI, C.L.; GRAY, D.S.; BURNHAM, R.S. Botulinum toxin A versus bupivacaine trigger point injections for the treatment of myofascial pain syndrome: a randomised double blind crossover study. Pain. 2005 Nov;118(1-2):170-5. Epub 2005 Oct 3.
__________________________________________________________________________________________________

Efeitos da radiação infravermelha e terapias medicamentosas na dor e na degradação de serotonina em pacientes com síndrome dolorosa miofascial. Um estudo controlado.

CEYLAN et al., 2004, realizaram um RCT controlado e duplo-cego, comparando os efeitos da aplicação do laser infravermelho em pontos gatilhos à uma terapia medicamentosa (AINES associado a um relaxante muscular) para redução de dor, em 46 pacientes com síndrome da dor miofascial. O grupo tratamento (n=23) recebia aplicação de laser infravermelho (uma aplicação diária de 1.44 J/cm2 por 10 dias), enquanto o grupo controle (n=23) recebia sham laser, sendo que ambos os grupos recebiam tratamento medicamentoso. Os efeitos dos tratamentos eram avaliados pela EVA (escala visual analógica). Ao final do tratamento, houve uma diferença estatisticamente significativa entre os valores da EVA entre os grupos tratamento e controle. Dessa forma, o tratamento com laser infravermelho se mostrou uma efetiva modalidade de tratamento para a síndrome da dor miofascial, aumentando os níveis de serotonina (mediador inibitório da dor e regulador do sono), e sendo mais efetivo que o tratamento placebo.
CEYLAN, Y.; HIZMETLI, S.; SILIG, Y. The effects of infrared laser and medical treatments on pain and serotonin degradation products in patients with myofascial pain syndrome. A controlled trial. Rheumatol Int. 2004 Sep;24(5):260-3. Epub 2003 Nov 20.
__________________________________________________________________________________________________

Avaliação dos sinais e sintomas de Disfunções Temporomandibulares em crianças com cefaléias.

BERTOLI et al., 2007, analisaram a presença de sinais e sintomas de DTM em adolescentes portadores de cefaléia em um ambulatório de neuropediatria. Cinqüenta pacientes entre 4 e 18 anos de idade foram avaliados, sendo que 31 apresentavam cefaléia (24 migrânea, 4 cefaléia do tipo tensional/CTT e 3 cefaléias inespecíficas) e 19 formaram o grupo controle. As avaliações constavam de questionários respondidos pelos responsáveis dos pacientes e avaliação do estado emocional das crianças. Além disso, um questionário específico para DTM foi aplicado, seguido de uma avaliação clinica. Pela análise dos resultados foi verificado que houve um aumento significativo dos sinais e sintomas de DTM em pacientes com cefaléia, quando comparado ao grupo controle. Como conclusão, existe uma alta freqüência de DTM em pacientes pediátricos com cefaléia, atentando para a necessidade de se avaliar sinais e sintomas de DTM nessa população.
BERTOLI, F.M.; ANTONIUK, S.A.; BRUCK, I.; XAVIER, G.R.; RODRIGUES, D.C.; LOSSO, E.M. Evaluation of the signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with headaches. Arq Neuropsiquiatr. 2007 Jun;65(2A):251-5.
__________________________________________________________________________________________________

Cefaléias e disfunções temporomandibulares estão relacionadas? Um estudo cego.

BALLEGAARD et al., 2008, em um estudo cego procuraram avaliar a relação e a prevalência de DTM em pacientes com cefaléias. A amostra foi constituída por 99 pacientes portadores de cefaléias e que foram avaliados quanto a DTM através do RDC/TMD. A prevalência de DTM observada foi de 56.1%, sendo que não houve diferenças estatísticas na prevalência de DTM entre os grupos de cefaléias e, a prevalência teve uma tendência de ser maior em pacientes com migrâneas e CTT combinadas, podendo essa associação ser um fator de risco para o desencadeamento de DTM. Os achados do estudo demonstram que uma alta proporção de pacientes com cefaléias tem uma comorbidade maior devido à presença de dor crônica por DTM. Devido a essa situação, torna-se importante a avaliação do paciente com cefaléia em relação a sinais e sintomas de DTM, abordando o paciente de uma forma multidisciplinar para obtenção de melhores resultados.
BALLEGAARD, V.; THEDE-SCHMIDT-HANSEN, P.; SVENSSON, P.; JENSEN, R. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study. Cephalalgia. 2008 May 21. [Epub ahead of print].
__________________________________________________________________________________________________

Resultados do tratamento para cefaléia após terapia com aparelho oclusal em um estudo controlado randomizado em pacientes com disfunções temporomandibulares de origem articular.

EKBERG et al., 2002, em um RCT avaliaram a presença de cefaléia do tipo tensional (CTT) antes e após um tratamento com dispositivo de estabilização ou um aparelho de controle em pacientes com DTM de origem articular. A amostra foi constituída por 60 pacientes com DTM articular, que apresentavam episódios de CTT diários ou eventuais, e foram divididos de forma randomizada, entre o grupo tratamento (dispositivo de estabilização) e o grupo controle (aparelho controle). As reavaliações foram realizadas 10 semanas, 6 e 12 meses após o início dos tratamentos. Quando da reavaliação após 10 semanas de terapia, os pacientes que relataram efeitos negativos ou algum desconforto associados aos dispositivos utilizados no tratamento, tiveram um reajuste dos mesmos. Já pacientes que necessitaram de outro tratamento, receberam dispositivos de estabilização (21 pacientes do grupo controle) e formaram um grupo misto. No acompanhamento após 10 semanas de estudo, uma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação aos episódios de cefaléia entre os grupos tratamento e controle. Já na reavaliação aos 6 e 12 meses foi verificada uma redução estatisticamente significativa no número de episódios de cefaléia nos grupos tratamento e misto. Pela análise dos resultados, o dispositivo de estabilização apresenta um efeito positivo na freqüência de episódios de CTT, em curto e longo prazo, em pacientes com DTM de origem articular.
EKBERG, E.; VALLON, D.; NILNER, M. Treatment outcome of headache after occlusal appliance therapy in a randomised controlled trial among patients with temporomandibular disorders of mainly arthrogenous origin. Swed Dent J. 2002;26(3):115-24.
___________________________________________________________________________________________________

Resultados do tratamento a curto e longo prazo de uma terapia com dispositivos em pacientes com DTM de origem muscular e cefaléia do tipo tensional.

EKBERG & NILNER, 2006, em um RCT, prospectivo e controlado, avaliaram os efeitos a curto e longo prazo de um dispositivo de estabilização e um aparelho de controle, em pacientes com dor miofascial e, que apresentavam CTT episódica ou crônica. Uma amostra de 60 pacientes com DTM e CTT, foi dividida de forma randomizada entre os grupos tratamento (dispositivo de estabilização) e controle (aparelho controle). Esses pacientes foram avaliados através de questionários acerca de sintomas de cefaléias e dor miofascial, e exame clínico em relação à sensibilidade muscular. Reavaliações foram realizadas 10 semanas e 6 e 12 meses depois do início das terapias. Após 10 semanas de tratamento, 17 pacientes do grupo controle solicitaram a troca de grupo e, passaram para o grupo tratamento, enquanto um paciente do grupo controle retirou-se durante o estudo. Os resultados demonstraram que houve diferenças significativas em relação às melhorias para a cefaléia, entre os grupos tratamento e controle durante as reavaliações. Assim, o dispositivo de estabilização parece apresentar um efeito positivo em relação à CTT, tanto em curto quanto em longo prazo, em pacientes com DTM de origem miofascial.
EKBERG, E.C.; NILNER, M. Treatment outcome of short- and long-term appliance therapy in patients with TMD of myogenous origin and tension-type headache. J Oral Rehabil. 2006 Oct;33(10):713-21.
___________________________________________________________________________________________________

Eficácia da artrocentese da articulação temporomandibular com ou sem a infiltração de hialuronato de sódio no tratamento de alterações internas.

ALPASLAN & ALPASLAN, 2001, comparou a técnica de artrocentese tradicional com a artrocentese seguida por viscossuplementação com hialuronato de sódio (HS), através de um estudo clínico randomizado, cego, comparando dois grupos paralelos por 24 meses. No grupo de trabalho, composto por 26 ATM, foi realizada a técnica de artrocentese seguida por viscossuplementação (1 ml HS a 1%), e no grupo controle, composto por 19 ATM, a artrocentese foi seguida pela injeção de solução salina em 19 ATM. Houve melhora dos sintomas em ambos os grupos, embora o ganho na amplitude de movimentos e a diminuição dos ruídos articulares serem estatisticamente significativos apenas no grupo de trabalho, parecendo ser a artrocentese associada ao HS superior ao procedimento isolado.
ALPASLAN, G.H.; ALPASLAN, C. Efficacy of temporomandibular joint arthrocentesis with and without injection of sodium hyaluronate in treatment of internal derangements. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2001, 59(6):613-8.
___________________________________________________________________________________________________

Osteoartrite da articulação temporomandibular: uma avaliação dos efeitos e complicações da infiltração com corticoesteróide comparado a infiltração com hialuronato de sódio.

BJORNLAND et al., 2007, em um estudo clínico randomizado avaliaram 40 pacientes com osteoartrite, divididos de forma randomizada, em 2 grupos que recebiam um dos seguintes protocolos de infiltrações: 1) Hialuronato de sódio (n=20) e 2) Corticóide (n=20) (Celestone). O critério diagnóstico adotado foi o RDC e, as avaliações foram realizadas em 14 dias, 1 e 6 meses. Pela análise dos resultados houve melhora significativa para ambos os grupos. Porém, o hialuronato de sódio mostrou ser significativamente mais efetivo na diminuição da dor.
BJORNLAND, T.; GJAERUM, A.A.; MOYSTAD, A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. Journal of Oral Rehabilitation, 2007, v. 34, no. 8, p. 583-9.
___________________________________________________________________________________________________

Efeitos da administração intra-articular de bupremorfina após a artrocentese da articulação temporomandibular: um estudo piloto.

PRAGER et al., 2007, em um RCT, duplo-cego, avaliaram os efeitos da injeção intra-articular de opióides, após a artrocentese (anestesia local), em relação a dor e mobilidade articular em pacientes com DD. A amostra consistia de 40 pacientes com dor intensa e DD (22 DDCR e 18 DDSR) e não-responsivos a tratamentos não-cirúrgicos. Os pacientes foram então divididos de forma aleatória em dois grupos: 1) após a artrocentese foi injetado 1 ml de bupremorfina (n=20) e 2) após o procedimento cirúrgico foi injetado 1 ml de solução salina (n=20). Os critérios analisados foram dor (EVA) e máxima abertura bucal no pré-operatório e 2, 4, 7 e 14 dias após os procedimentos. Os resultados demonstraram que após 2 e 4 dias da intervenção, foram obtidas melhoras mais rápidas, em relação a dor e mobilidade articular, no grupo 1 em relação ao grupo 2. Assim, injeções intra-articulares de opióides parecem influenciar de forma positiva a dor e mobilidade articular dentro da 1ª semana após a artrocentese.
PRAGER, T.M.; MISCHKOWSKI, R.A.; ZOLLER, J.E. Effect of intra-articular administration of buprenorphine after arthrocentesis of the temporomandibular joint: a pilot study. Quintessence Int. 2007 Sep;38(8):e484-9.
___________________________________________________________________________________________________

Hialuronato para disfunções da articulação temporomandibular.

SHI et al., 2008, em uma revisão sistemática publicada na Cochrane, avaliaram os efeitos do HS no tratamento das DTM. Foi realizada uma consulta em bases de pesquisa como Medline, Cochrane, EMBASE, entre outras, no período que variou de 1966 a 2002. Somente estudos clínicos randomizados ou quase-randomizados, com duplo ou simples cego, foram incluídos. Dois revisores buscaram a literatura corrente e 3 revisores realizaram a verificação da qualidade dos mesmos, e chegaram a um número de 7 artigos que preenchiam os critérios de inclusão. A viscossuplementação com HS parece ser um método efetivo para controle das alterações internas da ATM, a curto e médio prazo. Os resultados da técnica são semelhantes aos alcançados pela infiltração com corticóide. Ensaios clínicos controlados com amostras mais significativas e com período de acompanhamento maior mostram-se necessários para avaliar a real efetividade da técnica.
SHI, Z.; GUO, C.; AWAD, M. Hyaluronate for temporomandibular joint disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.
___________________________________________________________________________________________________

Placas oclusais para o tratamento do bruxismo do sono.

MACEDO et al., 2007, procuraram avaliar a efetividade das placas oclusais (DIO) como alternativa de tratamento para o bruxismo do sono. Os autores realizaram uma busca computadorizada em vários mecanismos de pesquisa entre 1966 e maio de 2007. Além disso, houve também busca manual em artigos e resumos de importância para essa revisão. Os critérios de inclusão foram: estudos clínicos controlados randomizados ou quase-randomizados (RCTs) nos quais o DIO foi comparado a grupos sem tratamento, grupos que utilizavam outros aparelhos oclusais ou outras formas de tratamento do bruxismo do sono. A busca resultou em 32 RCTs possivelmente relevantes, sendo que 5 desses RCTs foram incluídos no estudo. A terapia com placa oclusal foi comparada a: placa palatal, aparelho de avanço mandibular, estimulação elétrica neural transcutânea (TENS) e a nenhum tratamento. Houve apenas um resultado comum, que foi combinado em uma meta-análise. Nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos controle e placa oclusal foram encontrados na meta-análise. Os autores concluíram que não existe evidência suficiente para afirmar que a placa oclusal seja efetivo no tratamento do bruxismo do sono. A indicação do seu uso é discutível no que se refere aos resultados em relação ao sono, mas pode ser que haja algum benefício no que diz respeito ao desgaste dental. Esta revisão sistemática sugere a necessidade de uma investigação mais aprofundada em RCTs controlados, com atenção ao método de alocação da amostra, resultados da avaliação, a amostras com grande número de indivíduos e duração suficiente de acompanhamento do estudo.
MACEDO, C.R.; SILVA, A.B.; MACHADO, M.A.; SACONATO, H.; PRADO, G.F. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
___________________________________________________________________________________________________

Ortodontia e Disfunções Temporomandibulares: uma meta-análise.

Realizando uma meta-análise, KIM et al., 2002, avaliaram a relação entre o tratamento ortodôntico tradicional, incluindo exodontias quando necessárias, e a prevalência de DTM, através de uma busca computadorizada utilizando como base de pesquisa a MEDLINE no período de 1966 a setembro de 2000. De uma lista inicial contendo 960 artigos publicados, foram estabelecidos critérios de inclusão e exclusão, e dessa forma se chegaram a 31 artigos selecionados, sendo 13 estudos longitudinais e 18 estudos transversais ou pesquisa. Devido à heterogeneidade dos resultados, originados da falta de um sistema de diagnóstico universal e variabilidade das DTM, uma conclusão definitiva não pôde ser obtida, sendo que os dados obtidos indicaram não haver um aumento na prevalência de DTM devido ao tratamento ortodôntico tradicional. Os autores sugerem que, para pesquisas futuras, torna-se necessário um sistema de classificação para DTM confiável e válido.
KIM, M.R.; GRABER, T.M.; VIANA, M.A. Orthodontics and temporomandibular disorder: A meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 121, no. 5, p. 438-46, may 2002.
___________________________________________________________________________________________________

Ajuste oclusal como tratamento e prevenção de disfunções temporomandibulares.

Avaliando a efetividade do ajuste oclusal no tratamento e na prevenção de DTM, KOH & ROBINSON, 2007, realizaram um revisão sistemática publicada na COCHRANE, no período compreendido de 1966 a 2002. Somente foram incluídos RCTs que avaliassem ajuste oclusal e DTM. A busca resultou em 660 artigos, os quais foram submetidos aos critérios de inclusão, resultando em 6 artigos. Pela análise dos trabalhos selecionados, não existe evidências baseadas em RCTs que o ajuste oclusal trate ou previna sinais e sintomas de DTM, não sendo essa terapia recomendada no manejo, tratamento e prevenção de DTM. Os autores sugerem que os futuros estudos devam apresentar critérios de diagnóstico e medidas de avaliação padronizadas quando analisarem DTM.
KOH, H.; ROBINSON, P.G. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
___________________________________________________________________________________________________